札幌医大の吉井です．局注液がほとんど入らないような高度線維化の時は，ITではなく先端系で切除しています．ITナイフを上手に使うDrならITでも問題ないのかもしれませんが，僕レベルだと病変側に切り込んでしまって病変を損傷してしまうことがあるので．ITナイフに使い慣れているDrにも，ナイフの使い方について，是非ご意見を伺いたいです．

札幌医大の吉井です．EMRでは一括切除できなそうな大きめな病変はESDしているところが多いような気がしますね．今は大腸ESDも普及して各施設の手技も安定して安全に行われていると思いますので，それもありだと思います．当科では，2-3cmくらいの病変であれば，鋸歯状病変に限りませんが，hybrid ESD/precutting EMRで切除することもよくあります．ESDができる術者であればスネアで切除することによって時間短縮ができて，早く終われますし，ESDにまだ慣れていない方なら，ESDの導入のトレーニングにもなるんじゃないかと考えています．若手にもいきなり大腸ESDは難しいので，EMRで一括切除できるかどうか微妙な病変で，hybrid ESD/precutting EMRをやって，粘膜切開，粘膜下層剥離の感覚を少しでも多く経験するようにすすめています．

滝沢先生，大腸cold polypectomyガイドライン作成員からのコメントありがとうございます．大腸鋸歯状病変もcold polypectomyもまだ比較的新しいので，エビデンスがないですよね（否定的なエビデンスがあるということではなく肯定するエビデンスも否定するエビデンスもないですね）．将来的には鋸歯状病変に対するCSPの位置付けがガイドラインに掲載されるのかもしれません（アンビシャスから出せたらもっといいですね！）． なんとなく鋸歯状病変に対するコールドポリペクトミーは否定的な雰囲気に感じられている方もいらっしゃるかもしれませんが，そうはいっても実際にはコールドを行っていると思います．個人的な考えを書いてみます． ・tubular adenomaかSSL,HPを含めた鋸歯状病変と診断に迷う場合 腫瘍か非腫瘍かの鑑別もできないのか，とお叱りを受けるかもしれませんが，実際にはこういった症例はそれなりにあると思います（少なくとも僕のレベルではあります．佐野病院の佐野先生も，拡大観察をしてもある，とおっしゃっていたのを聞いたことがあります） ・10mm未満のSSLかHPか微妙な病変 10mm未満の場合はSSLだとしても内視鏡治療の適応とするかどうかは意見の分かれるところ．でも，切除するとしたらコールドポリペクトミーは有効な選択肢と思います．（もちろん癌やinverted growthが疑われる例は除外ですが）．最近，SuSAという概念が出てきていますね．過去に遭遇してきた直腸，S状結腸のSSLみたいな病変はSuSAだったのかもしれない，と思っています．SuSAをコールドして良いかどうかはさらに微妙な話．しっかりと概念が確立するまでは，SuSAを疑った場合はEMRをしてしっかり病変を進展してホルマリン固定して病理評価をした方が良い，と個人的には考えています． 最後はコールドの話から外れてしまいましたが，色々な方の考えをぜひ聞かせてください！

追加ですが，inverted growthを伴うような病変の場合，cold polypectomyは切除深度が浅いことが知られていますし，そもそもinverted growthを伴う病変はサイズが大きめなことが多いと思いますので，無理にcoldで切除するのは控えた方が良いと思います．大きな病変をcoldで切除する，といったchallengingな報告もありますが，cold polypectomyの最大のメリットは小さな病変を安全に早く切除できることと考えています．勢いで無理してcoldで切除する，ということがないように注意することが大切，と思います．

『悪性化の有無を内視鏡診断できていることが前提』というのが，鋸歯状病変に限らないのですが，コールドポリペクトミーの最大のポイントですね． 札幌医大ではコールドポリペクトミーは行いませんが，個人的には治療選択肢としてありと考えています．もちろん，確実にdysplasiaや癌ではない，と確診できる場合に限ります．少しでも疑わしいと思ったら無理せずEMRに切り替える判断ができることが重要．確実にdysplasiaや癌ではない，と確診できる場合，というのは個人の技量や施設の設備（拡大内視鏡があるかどうかなど）によって変わると思いますが，いずれにしても，患者さんに不利益を与えないようにしないといけないですね．そもそも，切除の適応をどこまでにするのか，は，かなり壮大なテーマなのでいつか別の機会に・・・

高橋先生、アクセプトおめでとうございます！ 日常臨床の疑問からしっかりと結果を出す姿勢には頭が下がります。 当科はアドナ100mg、トランサミン250mgを治療日だけ投与していますね。 理由は・・・僕が赴任した時にすでにそうなっていたので・・・ それまでは投与していませんでしたし、正直、止血効果については疑問に思っています。こういうのが一番よくないですね。 是非、アンビシャスに参加している施設で検討して結果を出していきたいですね！