松田先生ありがとうございます。大学をでて関連病院でESDの経験をバリバリ積んでいる先生です。　北大の場合は、体位固定用クッションで腋窩が圧迫されないようにしています。結果、斜め前にまっすぐ腕が出てくる形になって、正直、少し邪魔になるときもあります。ちなみに同一体位で長時間の処置が必要な時は、約１時間で一度除圧したりということをしています。確かに、患者様の左腕、皆さんはどのようにされていますか？ご意見お寄せいただけると嬉しいです。

咽頭から食道入口部は、患者さんの反射などで観察が難しいことがありますよね。入口部付近の頸部食道は、ヨード散布した際に誤嚥につながってしまうこともあり、注意が必要です。 通常、ヨード散布をするときは、撒布チューブをscope先端から出した状態にして、右手はscopeを握り引き抜きながら散布を行いますが、そのまま入口部まで引き抜くと、咽頭にヨードが入ってむせこんでしまいます。　それを防ぐために、頸部食道まできたらいったん散布をストップして、scopeを入口部ギリギリに固定して、チューブを奥から手前に引き戻しながら散布を行うと、わりと安全に行えます。結果、ヨードがかからないところ（入口部）が残りますが、そこはNBIで代用してじっくり観察しながら引き抜いてくるといいです。入口部に病変があることがわかっている場合は、透明フードをあらかじめ装着しておくと、より詳細な観察ができます。 皆さんはどのような工夫をされていますか？

投稿ありがとうございます。 ESD困難例の質問ですね。 内視鏡観察上は瘢痕部は白色調の色調変化や引き連れで認識できると思いますが、実際に病理組織を見ると粘膜下層に線維増生している範囲が想定以上に広いことがよくあります。脱気した際の壁の柔らかさなどで想定できる場合もありますが、同定するのは難しいですね。 距離が遠くなるほど線維化の程度は軽くなるため、広めに周囲切開をして周囲から筋層直上に入り、中心部の線維化が高度な部分は周囲から剥離を進めた両端の高さをもとにラインを想定して切り込んでいくことが必要と思います。 皆様、ご意見お寄せください。

皆様ありがとうございます。勉強になります。 三橋先生の質問を別スレッドにします。

　これがいい方法かはわかりませんが、自分の場合は、挿入時などの多少壁にたわみがあっても問題のない段階では、逆に「げっぷでちゃってもいいですからねーorでちゃってもあわてないでくださいねー」などと声をかけます。十分な送気での観察が必要な段階では、「ここからはちょーっとげっぷ我慢してくださいねー」、と声をかけます。そこまでの送気が必要なくなったら、すぐに軽く脱気して少し減圧します。そうすると、げっぷしやすい人も重要な場面で我慢してくれる気がします。それでも絶えず出てしまう人には、顎を引いてもらいます。　　　 　検査中のマロリーに関しては、内視鏡の経験を積めば、危ないタイミング（胃壁の張り具合などの状況）と危ない患者さん（激しいげっぷを繰り返す人など）がだんだんわかってきて、自然にマロリーを発生させる頻度が減ると思いますが、検査中に患者さんの表情を確認する癖をつけておくと、発生前にタイミングよく減圧できることもあるかと思います。特に接合部癌などは見上げ近接の観察が必要ですが、裂創が病変部にはいると最悪なので、特に注意を払っています。　　　 　あと、最初の「おはようございます、よろしくおねがいしますねー」の挨拶に対するリアクションで、患者さんの緊張度やnervusさが察知できるので、感じ取った性格に合わせて声掛けしています。　　以上テクニカルではない内容ですが、参考になるものがあれば。

高橋先生アクセプトおめでとうございます。そして、フォーラムご活用ありがとうございます！北大は現在、アドナ・トランサミンを使用していません。以前は、ポリペクなどでも普通に使用していたと思いますし、自分が大学院生の時代には、ESD時にアドトラは入れていました。アドナ100mg, トランサミン1000mgでしたね。その後は、効果がないという認識のほうが強くなっていましたが、実際、アドトラについて突き詰めたことありませんでした（汗）。北大のクリニカルパスでアドトラを抜いた経緯を確認しておきます。

ご質問ありがとうございます。内視鏡をやっていれば必ず一度は疑問を持つ内容だと思います。それぞれのテーマについて、別個でディスカッションできるようにしますので、皆さんご意見をお寄せいただければと思います！